アンケートフォーム お名前（必須） Eメールアドレス（必須） 生年月日（必須） Q1.ご回答者を教えてください。（必須） ご本人ケアマネジャーご家族・パートナー Q2.車いすのタイプを教えてください。（必須） 電動車いす手動車いす（自走式）手動車いす（介助式） Q3.使用歴を教えてください。（必須） 〜１年〜３年〜５年〜10年10年以上 Q4.公的支援を受けていますか？（必須） 補装具費支給制度介護保険無し Q5.どのタイプの車いす用クッションをお使いですか？（必須） エアークッション（ROHO)エアークッション（ROHO以外)ゲルクッションウレタンクッションその他 Q6.ご利用中のクッションメーカーはどこですか？ Q7.クッションの選定について、最も影響のあった方はどなたですか？（必須） ご本人ケアマネジャーご家族・パートナー福祉用具貸与事業者代理店医師セラピスト（PT,OT） Q8.クッションを選んだ流れとして、最も当てはまるパターンをお教えください。（必須） 積極的にネットなども検索し検討したカタログをケアマネージャーから受取り吟味したケアマネージャーに勧めてもらい選んだ福祉用具貸与事業者に勧めてもらい選んだ ◆プライバシーポリシー 同意する 記入及びチェックが終わりましたら下の送信ボタンをおしてください。追ってご連絡をいたします。