ペルモビール株式会社

介護保険レンタル・お問い合わせフォーム

    ご利用者様のお名前

    フリガナ

    郵便番号

    住所

    電話番号

    Eメールアドレス

    ご連絡方法

    身長

    cm

    体重

    kg

    障がい名、疾病名 (あれば)

    障がい、疾病歴

    現在の介護度

    ご希望の製品

    現在のご状況

    ご意見・ご要望

    カタログの送付

    記入及びチェックが終わりましたら下の送信ボタンをおしてください。追ってご連絡をいたします。