介護保険レンタル・お問い合わせフォーム ご利用者様のお名前 フリガナ 郵便番号 住所 電話番号 Eメールアドレス ご連絡方法 電話メールどちらでも 身長 cm 体重 kg 障がい名、疾病名 （あれば） 障がい、疾病歴 年 現在の介護度 要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5介護申請なし ご希望の製品 M3コルプス（中輪駆動）：基本モデルM3コルプス（中輪駆動）：モデルBM3コルプス（中輪駆動）：モデルCM3コルプス（中輪駆動）：モデルDM3コルプス（中輪駆動）：モデルEF3コルプス（前輪駆動）：基本モデルF3コルプス（前輪駆動）：モデルBF3コルプス（前輪駆動）：モデルCF3コルプス（前輪駆動）：モデルDF3コルプス（前輪駆動）：モデルEF5コルプスVS（前輪駆動/スタンディング） 現在のご状況 ケアマネージャーとすでにペルモビールレンタル導入に向けて話をしているので、より具体的な話がしたい。ケアマネージャーとはまだ話はしていないが、ペルモビールレンタルに興味があるので詳細を知りたい。まだ何も決めてないので、とりあえずカタログを送ってほしい。その他 ご意見・ご要望 カタログの送付 希望する 記入及びチェックが終わりましたら下の送信ボタンをおしてください。追ってご連絡をいたします。